主席致辞，尊敬的哈利特女男爵阁下（DBE）
今天我发布英国新冠疫情调查第二份报告。
本报告关注英国应对新冠疫情的核心政治和行政决策，并借鉴了调查的四个模块的工作成果。这四个模块分别是：模块 2 英国、模块 2A 苏格兰、模块 2B 威尔士和模块 2C 北爱尔兰。
它涵盖了从2020年1月新冠疫情出现到最终结束的这段时期。
限制措施于2022年5月解除。
将四个模块整合到一份报告中耗费了大量精力。但这为调查组提供了一个机会，可以比较和对比四个政府在应对同一紧急情况时所做的不同选择，并找出应对未来英国范围内紧急情况的最重要经验教训。
在调查的第一份报告中，关于英国的韧性和准备情况，我
结论是，英国缺乏应对灾难性紧急情况的韧性，而且准备不足，更不用说真正发生的冠状病毒大流行了。
在此背景下，第二份报告审视了英国政府和地方政府应对新冠病毒疫情的措施，以及他们如何做出高层决策来抗击疫情。报告评估了这些决策是否合理，以及是否基于当时可获得的最佳信息。更重要的是，报告探讨了新冠病毒造成的惨重生命损失以及由此产生的毁灭性社会经济后果（包括病毒本身及其应对措施带来的后果）是否可以减少。
2020年和2021年的封锁措施无疑挽救了生命，但也给社会和英国经济留下了持久的创伤，使正常的童年生活戛然而止，延误了非新冠肺炎疾病的诊断和治疗，加剧了社会不平等，并对人们的心理健康造成了严重影响。这些问题将在其他模块中进行更深入的探讨。
面对一种新型致命病毒在全国迅速蔓延，英国中央政府和地方政府的政客和行政官员们面临着进退两难的困境。无论他们做出何种决定，往往都没有正确答案或理想的结果。
他们还必须在极端压力下做出决定，而且最初并没有……
获取数据或全面了解流行病学状况的途径。因此，要评估何为合理，必须将决策置于恰当的背景之中。尽管如此，我仍可将我的结论总结为：应对措施太少，也太迟了。
2020 年初，这四个国家的政府都未能认识到疫情威胁的规模及其应对的紧迫性，部分原因是依赖于误导性的保证，即英国已为应对疫情做好了充分准备。
当科学界和各国的科学顾问意识到，该病毒在中国造成的中度或重度呼吸道疾病病例远多于官方报告的病例，并且该病毒已从中国传播开来时，警告信号就已经出现了。
应对速度本应加快，但并没有。2020年2月白白浪费了一个月。
四国政府均未能充分认识到英国面临的风险程度和灾难性后果，以及采取紧急应对措施的必要性，这实属严重失职。这场危机显然正在升级，需要最高层的领导。
这四个政府都知道，在合理的最坏情况下，最多可达 80%
人群将会受到感染，造成非常严重的人员伤亡。
与此同时，由于疫情应对计划存在缺陷，检测追踪系统显然不足以应对疫情。然而，他们仍然未能采取必要措施。这意味着全国封锁的可能性越来越大。
调查报告并非提倡全国封锁，恰恰相反。以如此严厉的方式限制民众自由，并带来种种毁灭性后果，应当尽可能避免。但要避免这些后果，各国政府必须及时采取果断行动控制病毒传播。英国的四届政府却未能做到这一点。
如果2020年3月16日宣布的那些比“居家隔离”封锁更为严格的限制措施能够更早实施，在新冠肺炎病例数较低的时候就推出，那么随后实施的强制封锁时间或许会更短。甚至有可能根本就没有必要实施封锁。
至少，原本会有时间来确定限制措施对感染率的影响，以及社交接触是否持续减少。但事实上，由于未能在3月16日之前更迅速有效地采取更多措施，强制封锁的可能性显著增加。
到三月中旬，英国中央政府和地方政府已收到明确且令人信服的建议。病毒传播的指数级增长很可能导致惨重的人员伤亡，其规模之大令人发指，无法接受。任何政府，在履行其保护生命的首要职责时，都不能忽视这些建议，也不能容忍预期的死亡人数。英国各级政府最终采取强制封锁措施，是出于真诚且合理的信念，认为这是必要的。当时他们别无选择。然而，正是由于他们自身的作为和不作为，才导致了他们别无选择。
此外，未能及早实施封锁可能造成了生命损失。证据表明，如果封锁措施比3月23日提前一周实施，仅在英格兰，截至2020年7月1日的第一波疫情期间的死亡人数就会减少481人，约合23000人。
英国首次实施全国封锁的决定令人震惊，因为四个政府部门均未能预见或规划可能需要强制封锁的情况。实施严格限制措施和解除限制措施的计划本应从一开始就制定好，但事实并非如此。
英国历届政府均未对全国封锁带来的挑战和风险做好充分准备。他们没有足够认真地审视封锁对更广泛的社会劳动力和经济的影响，尤其是对弱势群体和贫困群体的影响，以及学校关闭对儿童教育及其身心健康的影响。
2020 年后期，许多同样的失误再次发生。这是不可原谅的。第二波疫情早在疫情初期就已被预测到。英国本应……
各国政府本已做好充分准备应对疫情。对病毒的科学认知日趋成熟，数据流通也得到极大改善。检测和监测能力得到加强。各国政府都已充分意识到病毒的流行程度正在上升，并将持续到冬季。然而，各国政府却再次未能采取及时有效的行动。
英国采取的此类措施不太可能有效。例如，“六人规则”和分级制度。
然而，像短期封锁这样可能有效的措施，在 2020 年 9 月下旬或 10 月初并没有实施。
证据表明，如果其中一项措施在2020年9月实施，那么第二项措施……
11月5日的封锁措施本可以缩短持续时间、减轻力度，甚至完全可以避免。
同样，在威尔士，针对“熔断机制”也缺乏及时的规划。
封锁措施实施得太晚，未能显著降低R值（即平均每个感染者传染的人数）。2020年8月至12月，威尔士的年龄标准化死亡率在四个地区中最高。这很可能是地方限制措施失败以及过快放松非药物干预措施共同作用的结果。
北爱尔兰的决策过程混乱不堪，充斥着政治阴谋。部长们之间紧张的关系导致了应对措施的混乱。短期封锁措施先是延长了一周，然后解除一周，之后又重新实施两周。而封锁措施解除的这一周，病例数却增加了251例。
相比之下，2020年秋季苏格兰的病例数并未达到英国其他地区的峰值。通过迅速采取严格的、有针对性的本地化措施来应对疫情爆发，病例数的增长速度要缓慢得多，从而避免了秋季实施全国封锁的必要性。
然而，在2020年末，这四个国家都遭受了新一波疫情的冲击。
秋季，肯特郡出现了一种传染性较强的阿尔法变种，导致病例迅速增加。这种传染性更强的变种的出现完全可以预见，但四个地区的政府都未能采取果断的应对措施。
这四个国家的政府非但没有及早认识到疫情威胁并采取措施控制病毒，反而继续推进圣诞节期间放松限制的计划，任由病例迅速增长，直到感染水平达到危急程度才改变策略。由于未能采取足够果断有力的应对措施，导致各国政府不得不再次实施封锁限制。
2020年12月，英国成为全球首个启动疫苗接种计划的国家，这是一项了不起的成就。然而，该计划需要时间才能完全发挥作用。与此同时，新的病毒变种仍在传播。由于未能再次采取迅速果断的行动，导致英国在2021年1月再次实施封锁并关闭学校。
然而，尽管为时已晚，这四个国家的政府还是从2020年吸取了一些教训。
并更有效地规划了2021年封锁的解除方案。所有四个国家的政府都力求在放松限制与可能出现更具传染性和致命性的变种病毒的风险之间取得平衡。疫苗接种计划大大简化了这项任务。然而，在2021年末，传染性更强的奥密克戎变种病毒的出现导致感染人数增加，并迫使各国再次实施限制措施。
能够克服免疫力的逃逸变异株被反复认定为最大的威胁。
这是战略风险。然而，针对这种可能性，却没有任何详细的应急预案。新变种病毒造成的感染人数之多表明，如果疫苗效力较低，或者新变种病毒的毒性与之前的变种病毒一样严重，后果将不堪设想。然而，尽管各国政府在应对疫情及其后果方面经验丰富，却仍然未能采取适当的行动。
除了得出这些结论外，该调查还探讨了以下几个方面的核心政治决策中出现的其他重要主题：
行政机构的成员构成、角色和职能，特别是提供科学和技术建议的应急咨询机构。
负责紧急情况的科学咨询小组（简称SAGE）是主要的专家咨询来源之一，在整个疫情期间以极快的速度提供了高质量的建议。但由于其运作范围和持续时间的限制、英国政府缺乏明确的目标，以及反复使用“遵循科学”这一口号，SAGE的某些运作方面受到了制约。
这给人一种错觉，即所有决定都是完全基于它的建议做出的。作为
结果，一些专家遭受了骇人听闻的辱骂和威胁。
采取了哪些措施来保护弱势群体免受伤害？
虽然疫情影响了英国的每一个人，但弱势群体受到的影响尤为严重。
弱势群体受到的影响最大。他们受这些限制措施的影响最为严重。
为了控制病毒传播，他们被迫接受强制措施。他们是最容易死亡的人群。然而，在保护他们免受病毒或应对措施侵害方面，却做得远远不够。
政府是否存在明确、有效和透明的组织架构？ 决策。
英国各地政府决策结构各不相同。
疫情初期，英国政府缺乏足够健全的长期决策机制，很大程度上绕过了传统的内阁制政府。后来虽然建立了更有效的机制，但这需要时间。
在威尔士，威尔士首席大臣领导的威尔士内阁全程参与决策。而在苏格兰，决策权掌握在首席大臣领导的一小群部长手中。首席大臣承担决策责任，导致其他部长和顾问常常被排除在决策之外。
在北爱尔兰，权力分享安排削弱了行政机构的应对能力，而北爱尔兰行政机构自身的决策也受到政治纷争的影响。
疫情应对措施也暴露了更广泛的问题。公众至少有权期望制定规则的人遵守规则。在英国各地，部长和顾问违反规则的事件和指控屡见不鲜，造成了巨大的困扰，并削弱了公众对政府的信任。
最后，在这个标题下，英国的核心地带存在着一种有毒且混乱的文化。
北爱尔兰政府内部以及部长之间的关系很差。这种氛围不利于做出正确的决策。
四国政府与公众沟通情况如何？
与公众沟通是应对疫情的关键环节，信息传递必须精心设计，力求覆盖尽可能多的人群，尽可能清晰明了，并确保信息得到最大程度的遵守。例如，由唐宁街10号的沟通专家制定的“居家隔离”信息，在没有英国国家医疗服务体系（NHS）或行为科学家参与的情况下，简洁易懂。
它在最大限度地提高民众对第一次封锁的遵守程度方面卓有成效。然而，由于其简单易懂，指导方针和法规中的细微差别难以理解，导致人们在需要帮助时不愿寻求帮助。英国各地其他类似的宣传活动的效果则参差不齐。
立法和执法。
英国政府依靠的是现有的公共卫生立法，而不是民事诉讼法。
2004 年《应急法案》。虽然该法案能够实现快速行动，但也付出了代价。它导致了……
决策过程分散，议会监督力度减弱，导致公众困惑。出台的法规往往过于复杂，难以执行。
政府间合作。
为了应对疫情，英国政府选择了公共卫生立法，这意味着各个地方政府将各自负责辖区内的应对措施。然而，英国仍然是一个统一的国家，跨境旅行频繁，这必然会对任何防控措施产生影响。因此，四个地方政府之间的密切合作至关重要。调查发现，当时的首相与部分地方政府和副首席部长之间缺乏信任，影响了彼此的关系。
重要经验教训。
调查总结出若干关键经验教训，可为应对未来可能发生的疫情提供参考。在制定未来疫情应对策略时，必须考虑这些经验教训。
准备策略。
其中包括：
需要进行多情景规划。
制定明确的目标。
四国政府之间需要开展更具建设性的合作。
需要加强与公众的沟通。
数据的重要性以及迅速果断采取行动的绝对必要性。
总的来说，我提出了 19 项关键建议，我相信这些建议将在未来的任何疫情中更好地保护英国，并改善危机中的决策。
它们涵盖以下内容：
SAGE 的运行机制；
扩大《2010 年平等法案》中的社会经济责任范围，并采用儿童权利影响评估；改革和明确各国在紧急情况下的决策结构；
确保决策及其影响能够更好地传达给公众；
加强议会对紧急权力使用的审查；
改善向公众传达规则的方式；
并建立机制，以在紧急情况下改善四个政府之间的沟通。
我强调，英国政府和……的其他方面同样重要。
地方政府应对疫情的措施将另行讨论。
该调查的其他模块。
到今年年底，我们将完成十个模块听证会中的九个，报告将于2026年全年和2027年初发布。调查的最后一组听证会，即第十模块，将调查对社会的影响，已确定于2026年2月举行。
与模块 1 一样，我要对所有投入大量时间和资源支持本次调查模块 2 的人们表示感谢。
我要感谢模块 2、2A、2B 和 2C 的团队以及核心参与者及其法律团队，没有他们的辛勤工作、勤勉和奉献精神，听证会和这份报告是不可能完成的。
最后，我要感谢那些在疫情期间失去亲人或以其他方式遭受伤害的人们，感谢他们提供证据，感谢他们为每次听证会上播放的感人影片做出贡献，感谢他们参加调查活动，感谢他们为调查的聆听活动“每个故事都很重要”做出贡献。
他们都展现了极大的勇气。他们令人痛心的讲述不仅对我的工作有所帮助，也为调查工作提供了信息，而且永远提醒着我们这项调查工作为何如此重要。除非我们吸取教训并实施根本性的变革，否则新冠疫情造成的人员伤亡、经济损失和牺牲都将付诸东流。