Raport i zalecenia w skrócie
Brytyjskie dochodzenie w sprawie COVID-19 to niezależne dochodzenie publiczne badające reakcję na pandemię COVID-19 i jej wpływ, mające na celu wyciągnięcie wniosków na przyszłość. Dochodzenie jest zobowiązane do przestrzegania regulaminu ustalonego przez ówczesnego premiera Borisa Johnsona.
Skala pandemii była bezprecedensowa; komisja śledcza ma do rozpatrzenia ogromny zakres kwestii.
Przewodnicząca komisji śledczej, Najjaśniejsza Baronessa Hallett DBE, postanowiła stawić czoła temu wyzwaniu, dzieląc swoją pracę na oddzielne dochodzenia, zwane modułami. Każdy moduł koncentruje się na innym temacie i ma własne przesłuchania publiczne, podczas których przewodniczący wysłuchuje dowodów.
Po przesłuchaniach opracowywane są rekomendacje zmian, które następnie umieszczane są w Raporcie Modułowym. Raporty te zawierają ustalenia z materiału dowodowego zebranego w ramach każdego modułu oraz rekomendacje Przewodniczącego na przyszłość. Raport dla Moduł 1 (Odporność i gotowość) został już opublikowany.
Drugi zestaw modułów, Moduł 2 (Wielka Brytania), Moduł 2A (Szkocja), Moduł 2B (Walia) i Moduł 2C (Irlandia Północna), koncentruje się na podstawowych decyzjach politycznych i administracyjnych w Wielkiej Brytanii w odpowiedzi na pandemię COVID-19.
Dało to komisji śledczej możliwość porównania i zestawienia różnych decyzji podjętych przez cztery rządy w odpowiedzi na ten sam stan wyjątkowy oraz zidentyfikowania najważniejszych wniosków dotyczących reagowania na przyszłe sytuacje wyjątkowe w całej Wielkiej Brytanii.
Przyszłe raporty będą skupiać się na konkretnych obszarach, w tym:
- Systemy opieki zdrowotnej
- Szczepionki i terapie
- Zakup i dystrybucja kluczowego sprzętu i materiałów
- Sektor opieki
- Programy testowania, śledzenia i izolowania
- Dzieci i młodzież
- Gospodarcza reakcja na pandemię
- Wpływ na społeczeństwo
Moduł 2, 2A, 2B, 2C: Podstawowe podejmowanie decyzji i zarządzanie polityczne
Badanie dotyczące COVID-19 w Wielkiej Brytanii wykazało, że reakcja czterech rządów to kolejny przypadek „za mało i za późno”.
Lockdowny w latach 2020 i 2021 niewątpliwie uratowały ludzkie życia, ale stały się nieuniknione dopiero z powodu działań i zaniechań czterech rządów.
Kluczowe ustalenia
Pojawienie się Covid-19
- Początkową reakcję na pandemię cechował brak informacji i poczucia pilności.
- Mimo wyraźnych oznak, że wirus rozprzestrzenia się na całym świecie, wszystkie cztery państwa nie podjęły w porę wystarczająco skutecznych działań.
- Ograniczone możliwości testowania i brak odpowiednich mechanizmów nadzoru sprawiły, że decydenci nie docenili skali niewykrytego rozprzestrzeniania się wirusa w Wielkiej Brytanii i nie rozpoznali skali zagrożenia. Sytuację tę pogłębiły mylące zapewnienia Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej oraz powszechne przekonanie, że Wielka Brytania jest dobrze przygotowana na pandemię.
- Administracje zdecentralizowane były zbyt zależne od rządu Wielkiej Brytanii w kwestii przewodzenia reakcjom.
Pierwszy ogólnokrajowy lockdown w Wielkiej Brytanii
- Początkowe podejście rządu Wielkiej Brytanii zakładało spowolnienie rozprzestrzeniania się wirusa. Do 13 marca 2020 roku stało się jasne, że rzeczywista liczba przypadków jest kilkakrotnie wyższa niż wcześniej szacowano i że takie podejście grozi przeciążeniem systemów opieki zdrowotnej.
- Rząd Wielkiej Brytanii wprowadził 16 marca 2020 r. ograniczenia doradcze, w tym samoizolację, kwarantannę domową i dystans społeczny. Gdyby ograniczenia wprowadzono wcześniej – gdy liczba zachorowań była niższa – obowiązkowy lockdown od 23 marca mógłby trwać krócej lub w ogóle nie być konieczny.
- Ten brak pośpiechu i ogromny wzrost liczby zakażeń sprawiły, że obowiązkowy lockdown był nieunikniony. Powinien zostać wprowadzony tydzień wcześniej. Modelowanie pokazuje, że w samej Anglii liczba zgonów w pierwszej fali do 1 lipca 2020 r. byłaby o około 23 000 mniejsza.
- Komisja śledcza odrzuca zarzuty, że cztery rządy popełniły błąd, wprowadzając obowiązkową kwarantannę 23 marca 2020 r. Wszystkie cztery rządy otrzymały jasne i przekonujące zalecenia, aby to zrobić. Bez nich wzrost transmisji wirusa doprowadziłby do niedopuszczalnej liczby ofiar śmiertelnych. Jednak brak szybkiego i skutecznego działania doprowadził je do tej sytuacji.
Wyjście z pierwszego lockdownu
- Wprowadzając pierwszy lockdown, żaden z czterech rządów nie miał strategii określającej, kiedy i w jaki sposób znieść lockdown.
- 4 lipca 2020 r. złagodzono większość ograniczeń w Anglii, pomimo ostrzeżeń rządu Wielkiej Brytanii, że sytuacja jest bardzo ryzykowna i zakażenia mogą rozprzestrzeniać się szybciej.
- Rządy Walii, Szkocji i Irlandii Północnej łagodziły ograniczenia bardziej stopniowo w lecie 2020 r., zwiększając szansę na to, że dalsze blokady nie będą konieczne lub że nie będą tak restrykcyjne.
- Jednak żaden z czterech rządów nie poświęcił wystarczającej uwagi możliwości wystąpienia drugiej fali, co oznaczało, że istniało bardzo mało planów awaryjnych. Druga fala.
Druga fala
- Rząd Wielkiej Brytanii, rząd Walii i władze Irlandii Północnej wprowadziły ograniczenia zbyt późno, gdy jesienią 2020 r. stanęły w obliczu rosnącej liczby zachorowań. Nie obowiązywały one wystarczająco długo lub były zbyt słabe, aby powstrzymać rozprzestrzenianie się wirusa.
- W Anglii, pomimo ostrzeżeń, rząd Wielkiej Brytanii nałożył słabe ograniczenia, co pozwoliło wirusowi na dalsze, szybkie rozprzestrzenianie się. Gdyby lockdown w formie „wyłącznika obwodu” został wprowadzony pod koniec września lub na początku października 2020 r., drugi lockdown w Anglii, który miał się odbyć 5 listopada, mógłby być krótszy, a nawet całkowicie pominięty.
- Mimo że 5 października 2020 r. poinformowano, że konieczne są dalsze obostrzenia, rząd walijski nie wprowadził dwutygodniowej „przerwy w walkach” aż do 23 października.
- W Irlandii Północnej, podzielone politycznie posiedzenia Komitetu Wykonawczego doprowadziły do chaotycznego podejmowania decyzji. 16 października 2020 r. wprowadzono czterotygodniowy okres zawieszenia działalności, pomimo zaleceń, że konieczna jest sześciotygodniowa interwencja.
- W Szkocji szybkie wprowadzenie jesienią rygorystycznych, lokalnych środków sprawiło, że liczba zachorowań rosła stopniowo, co pozwoliło uniknąć ogólnokrajowego lockdownu.
- Pod koniec 2020 roku, bardziej zakaźny wariant Alfa gwałtownie zwiększył liczbę przypadków. Choć było to całkowicie przewidywalne, wszystkie cztery rządy nie dostrzegły tego zagrożenia i nie podjęły działań, dopóki poziom zakażeń nie osiągnął krytycznego poziomu. Stworzyło to sytuację, w której powrót do obostrzeń wydawał się im nieunikniony. Wdrożenie szczepień oraz warianty Delta i Omicron.
Wdrażanie szczepień oraz warianty Delta i Omicron
- W grudniu 2020 r. Wielka Brytania była pierwszym krajem na świecie, który zatwierdził szczepionkę i rozpoczął program szczepień.
- Kiedy w marcu 2021 roku pojawił się wariant Delta, wszystkie cztery rządy wyciągnęły wnioski z doświadczeń wcześniejszych lockdownów. Opóźniły planowane złagodzenia obostrzeń, aby dać czas na rozpoczęcie szczepień. Zniosły lockdown, równoważąc skalę zakażeń z dodatkową ochroną, jaką oferowała szczepionka.
- Wariant Omicron – mniej groźny, ale znacznie bardziej zaraźliwy – pojawił się zimą 2021 roku. Pomimo ochrony zapewnianej przez szczepionkę, ogromna liczba przypadków spowodowała, że w Wielkiej Brytanii między listopadem 2021 a czerwcem 2022 roku na COVID-19 zmarło ponad 30 000 osób.
- Podejście wszystkich czterech rządów w drugiej połowie 2021 roku zawierało element ryzyka. Gdyby szczepionki okazały się mniej skuteczne lub gdyby Omicron okazał się tak groźny jak poprzednie warianty, konsekwencje byłyby katastrofalne.
Kluczowe tematy pojawiły się.
Potrzeba odpowiedniego planowania i przygotowania
To stały temat w całym dochodzeniu. Gdyby Wielka Brytania była lepiej przygotowana, życie ludzkie zostałoby uratowane, cierpienie zmniejszone, a koszty gospodarcze pandemii znacznie niższe. Decyzje stojące przed decydentami byłyby zupełnie inne.
Potrzeba szybkich i skutecznych działań w walce z wirusem
Rządy muszą działać szybko i zdecydowanie, aby mieć szansę na powstrzymanie rozprzestrzeniania się wirusa.
Porady naukowe i techniczne
SAGE (Grupa Doradcza ds. Sytuacji Nadzwyczajnych) dostarczała wysokiej jakości doradztwo naukowe w bardzo krótkim czasie, ale skuteczność doradztwa SAGE była ograniczona przez różne czynniki, w tym brak jasno określonych celów przez rząd Wielkiej Brytanii.
Słabości i nierówności
Pandemia dotknęła wszystkich, ale jej skutki nie były jednakowe. Osoby starsze, osoby niepełnosprawne i niektóre mniejszości etniczne były bardziej narażone na śmierć z powodu COVID-19. Na zwiększone ryzyko szkód silnie wpływały również czynniki społeczno-ekonomiczne. Grupy wrażliwe i pokrzywdzone również odczuły skutki ograniczeń wprowadzonych w celu kontroli wirusa. Pomimo przewidywalności szkód, ich wpływ na nie nie został odpowiednio uwzględniony w planowaniu działań w czasie pandemii ani podczas podejmowania decyzji o reagowaniu na wirusa.
Podejmowanie decyzji przez rząd
Rząd brytyjski często był marginalizowany w procesie decyzyjnym. Podobnie w rządzie szkockim, władza spoczywała w rękach niewielkiej grupy ministrów. Natomiast rząd walijski był w pełni zaangażowany, a decyzje podejmowano głównie w drodze konsensusu.
Koordynacja działań rządu Irlandii Północnej była osłabiona przez operacyjną niezależność departamentów, a proces decyzyjny utrudniały spory polityczne. W centrum brytyjskiego rządu panowała toksyczna i chaotyczna kultura.
Komunikacja w zakresie zdrowia publicznego
Kontrola wirusa zależała od zrozumienia przez społeczeństwo ryzyka, na jakie jest narażone, i podjęcia odpowiednich działań. Kampania „Zostań w domu” skutecznie maksymalizowała przestrzeganie zasad podczas pierwszego lockdownu, ale jej prostota wiązała się z ryzykiem, na przykład zniechęcając osoby potrzebujące pomocy lub leczenia do wychodzenia z domu. Złożoność przepisów, lokalne ograniczenia i różnice w przepisach w poszczególnych czterech krajach utrudniały społeczeństwu zrozumienie obowiązujących zasad. Oskarżenia o łamanie zasad przez ministrów i doradców wywołały ogromny niepokój i podważyły zaufanie społeczeństwa do rządów.
Ustawodawstwo i egzekwowanie
Niejasność między zaleceniami a wiążącymi ograniczeniami prawnymi podważała zaufanie i utrudniała przestrzeganie przepisów, a w niektórych przypadkach egzekwowanie prawa przez policję było praktycznie niemożliwe lub niepewne prawnie. Dotyczyło to w szczególności rozbieżnych przepisów prawnych w Wielkiej Brytanii.
Praca międzyrządowa
Brak zaufania między ówczesnym premierem a niektórymi przywódcami państw zdecentralizowanych wpłynął na współpracę w podejmowaniu decyzji. Obowiązkiem polityków jest wspólne działanie w interesie publicznym w przypadku jakichkolwiek przyszłych sytuacji kryzysowych.
Konkretne zalecenia
Oprócz wskazania 10 wniosków, które mogą być pomocne w planowaniu i reagowaniu na pandemię, w pełnym Raporcie z Modułu 2, 2A, 2B i 2C znajduje się kompleksowy opis zaleceń. Zostały one opracowane w celu współdziałania z zaleceniami z Raportu z Modułu 1 Komisji Śledczej, aby lepiej zabezpieczyć Wielką Brytanię w przypadku ewentualnej przyszłej pandemii.
Zalecenia obejmują:
- Lepsze uwzględnienie wpływu, jaki decyzje mogą mieć na osoby najbardziej narażone w sytuacji kryzysowej: zmiany powinny mieć na celu identyfikację wszelkich zagrożeń dla grup wrażliwych, zarówno w planowaniu działań w sytuacjach kryzysowych, jak i reagowaniu na nie.
- Zwiększenie udziału w SAGE (Grupie Doradczej ds. Sytuacji Nadzwyczajnych) poprzez otwartą rekrutację ekspertów i reprezentację administracji zdecentralizowanych.
- Reforma i wyjaśnienie struktur podejmowania decyzji w sytuacjach kryzysowych w każdym kraju.
- Zapewnienie, że decyzje i ich konsekwencje będą jasno komunikowane opinii publicznej. Przepisy i wytyczne powinny być łatwe do zrozumienia i dostępne w przystępnych formatach.
- Umożliwienie większej kontroli parlamentarnej nad wykorzystaniem uprawnień nadzwyczajnych poprzez zabezpieczenia, takie jak ograniczenia czasowe i regularne raportowanie sposobu wykorzystania uprawnień.
- Utworzenie struktur mających na celu usprawnienie komunikacji między czterema państwami w sytuacji nadzwyczajnej aby zapewnić lepsze dostosowanie polityk tam, gdzie jest to pożądane, oraz przedstawić jasne uzasadnienie różnic w podejściu, gdy jest to konieczne.
Przewodniczący oczekuje, że zalecenia zostaną podjęte i wdrożone w terminach w nich określonych. Komisja śledcza będzie monitorować wdrażanie zaleceń przez cały okres ich trwania.
Aby dowiedzieć się więcej lub pobrać kopię pełnego raportu z modułu 2, 2A, 2B, 2C lub innych dostępnych formatów, odwiedź stronę: https://covid19.public-inquiry.uk/reports
Alternatywne formaty
Niniejszy raport „W skrócie” jest dostępny również w innych formatach.